王小龙医生的科普号

1.什么是肝胆结石？见上图即知！肝胆结石是一种常见病、多发病，是指发生在肝胆系统内任何部位的结石，包括胆囊结石、胆总管结石、肝总管结石、肝内胆管结石、复合部位结石等。2.得了肝胆结石有什么表现？情况一

肛管直肠周围脓肿即直肠肛管周围软组织及其周围间隙所发生的急性化脓性感染,是肛肠外科常见病、多发病之一，集中发病于20-40岁左右的中青年男性，抵抗力较弱的婴幼儿、孕妇及老年人也时有发病。其发病原因目前

摘要 目的：对照研究PPH联合超声刀痔切除在治疗重度混合痔的临床效果。方法：把40例重度混合痔采用PPH环切治疗后仍有回缩不全的外痔、皮赘的患者随机法分为对照组和研究组各20例，研究组应用超声刀痔切除术，对照组采用传统外剥内扎术，观察两组术后疗效情况、手术时间、术中出血量、术后继发性出血、术后24h疼痛评分、术后肛缘水肿、创面愈合时间、术后肛门狭窄等临床情况。结果：研究组与对照组相比，其中术中出血量、术后出血发生率、手术用时、术后24h疼痛评分均有统计学意义（P<0.05），且研究组优于对照组；两组在疗效、术后肛缘水肿、创面愈合时间、术后肛门狭窄等方面无统计学意义（P>0.05）。结论：对于重度环状混合痔行PPH环切后痔回缩不全的患者联合使用超声刀痔切除，其疗效可靠，具有术中出血量少、手术用时短、术后疼痛轻等优点，作为一种安全有效且操作方便、术后痛苦小的手术方法，值得临床应用推广。肛门狭窄等方面无统计学意义关键词 环状混合痔；PPH术；超声刀痔切除术Observation of PPH ＆ harmonic scalpel hemorrhoidectomy for Severe Circumferential Mixed Hemorrhoids( Dept of General Surgery， The Affiliated Lu'an Hospital of Anhui Medical University, Lu'an 237005 )Abstract Objective：To observe the clinical effects of PPH ＆ harmonic scalpel hemorrhoidectomy for severe circumferential mixed hemorrhoids. Methods: A total of 40 severe circumferential mixed hemorroids patients who were operated PPH with incomplete hemorrhoid retraction were randomly divided in control reoup (20 patients ) and treat group (20 patients ). Apply harmonic scalpel hemorrhoidectomy to the treat group, and traditional Milligan-Morgan to the control group. Curative effects, blood loss during opprantion, operation duration, postoperative pain scores, postoperative edema of anal, wound healing time and postoperative anal straitness were observed. Results: There was significant difference in blood loss during operation, operation duration, post operative pain scoring between the treat group and control group (P<0.05), the former was superior to the latter, but no significant difference of curative effects, postoperative edema of anal, wound healing time or postoperative anal straitness have been detected (P<0.05). Conclusion: hemorroids patients that are operated with PPH with incomplete hemorrhoid retection, harmonic scalpel hemorrhoidectomy can raise clinical curative effects with obvious merits including less blood loss during operation, shorter operation duration and rather subtle pains. Therefore, it is considered as convenient operation with safety, efficacy and less pains and is worthy of clinic applicantion.Key Words: Severe circumferential mixed hemorrhoids; PPH; Harmonic scalpel hemorrhoidectomy 利用吻合器痔上黏膜环切钉合术( procedure for prolepses and hemorrhoids，PPH)治疗环状脱垂性内痔和混合痔是由意大利的外科医生Longo首次提出，PPH这一术式近年来在重度混合痔的治疗上得到颇为广泛的开展，近年来已逐步成为治疗重度环状内痔或以内痔为主的环状混合痔的首选手术方式[1]。但是对于混合痔伴有严重外痔或肛缘皮赘尤其是血栓性外痔的患者，单纯行PPH手术效果并不令人满意，术后常常存在痔回缩不全、肛门坠胀、疼痛等一系列症状。临床采用传统外剥内扎的方式对残留外痔和皮赘等问题进行处理，笔者采取加用超声刀痔切除的方法处理，取得了较为满意的结果，现报道如下。1 资料与方法1.1 研究对象1.1.1 纳入标准:(1) 符合《痔临床诊治指南》（2006版）环状混合痔Ⅲ、Ⅳ期诊断标准，并伴有血栓性外痔或皮赘者，且保守治疗无效，无可逆性[2]；(2)年龄在25-65岁之间；(3)患者及其家属知情同意。1.1.2 排除标准:(1)混合痔合并有各种严重原发性疾病者，如心、脑血管疾病、肝、肾或造血系统疾病等；(2)妊娠或哺乳期妇女、瘢痕体质或过敏体质者；(3)伴有肛周脓肿、肛瘘者；(4)伴有结直肠或肛管器质性病变者。1.2 一般资料：选取2012年1月至2013年1月间安徽医科大学附属六安市人民医院收住入院的明确诊断为混合痔且需行手术治疗的患者作为研究对象。符合纳入标准患者40例，其中男21例、女19例。以入院时间为序，按随机数字法将入选后的患者分为试验组20例和对照组20例，两组患者基线比较结果显示性别、年龄、病程、赘生物突出情况及疼痛程度等方面经统计学检验均无明显差异(P>0.05)；具有可比性。1.3 治疗方法1.3.1 常规术前处理：所有病例均于术前灌肠2次，分别在术前晚及术晨，术前禁食禁水6h，均采用腰-硬联合麻醉（CSEA），麻妥后均取右侧卧位。1.3.2 手术方式：所有纳入患者均常规行PPH术，观察PPH术后仍残留脱垂的内痔和外痔、皮赘并详细记录其大小、数量，按照实验设计分组，治疗组对残留部分采用超声刀处理，对照组对残留部分采用传统外剥内扎处理，具体手术过程如下：1）PPH术：麻妥，患者取右侧卧位，常规消毒，铺巾；打开一次性圆形吻合器（CCS29），两指充分扩肛后，置入环形透明肛管扩张器，将其与肛门周围皮肤缝合固定，3、6、9、12点各一针，再次消毒术区，确定混合痔上极，7号丝线于齿状线上约2.5 ～75px同一水平做环直肠黏膜下荷包缝合，3点进出针，对侧粘膜下7号丝线置一牵引线，以便在牵引荷包时黏膜受力均匀，将CCS29吻合器张开至最大度，头端涂以石蜡油润滑，缓慢将头端置于荷包线上方，收紧荷包线并打结固定，自吻合器两侧孔分别拉出荷包线及牵引线，向外牵引两线的同时缓慢旋闭吻合器至安全刻度后（女性患者需注意行阴道指检，避免阴道后壁被牵入闭合仓），打开保险后快速击发，保持击发状态30s左右以压迫止血，30s后松开完成吻合。取出吻合器后仔细检查吻合口，伴有活动性出血处，以3-0可吸收缝线行“8”字缝合，彻底止血。去除扩肛器，使肛门自然还纳，观察残留的外痔、皮赘等情况。2）研究组（超声刀处理）：用艾利丝提起残留外痔顶端皮肤，充分暴露残留痔核后，用血管钳虚夹外痔至肛缘皮肤与肛管黏膜交界处，稍下压后紧闭血管钳，用超声刀沿血管钳上缘直接作凝固、切除，完成切除后松开血管钳，修剪皮缘创面保证引流通畅。同法处理其他部位外痔痔核，注意提拉外痔时应动作轻柔，避免过度牵拉导致吻合口撕裂出血，同时应合理设计切口，每个切口间应充分保留皮桥及黏膜桥，处理2个以上痔核时需保证凝固和切除的部位分布在不同平面，以防止术后并发肛门狭窄。术后肛纳美沙拉嗪栓及包有凡士林纱条的排气管，包扎固定。2）对照组（传统外剥内扎术处理）：用艾利丝提起残留外痔下缘皮肤，用电刀做一“V”型切口，沿内括约肌表面逐渐向上分离外痔部分静脉丛或血栓，至内痔顶端痔上动脉处，用7号丝线在痔核根部结扎缝合，切去痔核残端后彻底止血。同法处理其他部位外痔痔核。切口的设计及皮桥、黏膜桥的保留原则同研究组。术后肛纳美沙拉嗪栓及包有凡士林纱条的排气管，包扎固定。1.3.3 术后常规处理：术后嘱患者清淡半流质饮食1天，保持大便通畅，便后美沙拉秦栓及消炎痛栓各1粒纳肛，常规预防性抗炎治疗3d，常规换药。1.4 观察指标：比较观察两组术后疗效情况、手术用时、术中出血量、术后出血发生率、术后24h疼痛评分、术后肛缘水肿、创面愈合时间、术后肛门狭窄等临床情况。1.5 评定标准：1）疗效评价标准参照《中医病症诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准）；2）疼痛评定方法采用国际通用视觉模拟评分法（VSA）。1.6 统计学方法 所的数据的分析处理均运用SPSS16.0软件。计量资料以（`x±s ）表示，正态分布资料用t检验，两组定性数据的比较采用卡方检验的方法。P<0.05为差异有统计学意义。< span="">2 结果两组患者术后均治愈，未出现一例肛门狭窄；研究组与对照组在手术时间、术中出血量、术后出血发生率、术后24h疼痛评分的比较具有统计学意义（P<0.05），研究组优于实验组；在术后肛周水肿、肛门狭窄、住院时间方面无统计学意义（P>0.05）。肛门狭窄、住院时间方面无统计学意义3 讨论一直以来，重度混合痔便是肛肠外科的常见病、多发病，由于其痔核多且大、手术难度大及术后并发症多等因素成为世界各地肛肠科医生关注的焦点。传统手术处理后易存在术后并发症发生率高、肛周坠胀及创面疼痛明显、愈合时间久、住院时间长等缺陷[3]，因此，不断的改进重度混合痔手术技巧、提高手术的临床疗效和降低术后各种并发症的发生，一直是肛肠科医生关注的焦点。在20世纪末Thomson学者第一次提出“肛垫下移学说”理论，他认为，黏膜上皮、血管及纤维一肌性组织共同构成了内痔的主要结构成分，由于固定肛垫的悬韧带的损伤或断裂直接导致了导致肛垫的脱垂和下移，引起了痔的发生 [4]。近年来，PPH术以该学说为理论基础得以诞生，且在临床应用逐步广泛[5]。PPH术可上提肛垫，减少内痔的局部血供，从而达到微创的治疗效果，与传统手术相比有明显的优势[6]。但单纯的PPH术在重度混合痔伴血栓性外痔的治疗上出现了很大的局限性，重度混合痔多数伴随着较重的外痔或皮赘，尤其是血栓性外痔，患者肛周往往存在不同程度的嵌顿、疼痛，由于PPH术对重度混合痔中的外痔的血供不能达到有效阻断，易导致术后痔核、皮赘残留，若不同时处理外痔，患者术后易并发肛周疼痛、坠胀、瘙痒不适等，严重影响治疗效果及患者术后满意度，同时残留的痔核、皮赘也是术后痔疮再发的重要因素之一。因此，针对PPH术后外痔残留的情况，许多学者在单纯PPH手术的基础上不断地进行探讨、改良，寻找着理想的处理方法。其中，多数学者采取将PPH术与传统的外剥内扎术相结合的方法对外痔进行切除，取得了一定的效果[7-9]，但仍无法避免外剥内扎术中出血多、术后继发性出血、术后疼痛剧烈的缺点。近年来随着医疗科技的不断进步，超声刀作为一种合并了凝固和切割功能的新型手术器械已经广泛应用于各种临床外科腹腔镜手术中，其利用超声频率发生器使金属探头产生频率为55．5kHz的机械震荡，从而迅速凝固切开实质性的组织和结缔组织。同时，高频超声波在切割的同时升高切割部位的局部温度，能够快速凝结被破坏的毛细血管，以达到切割与止血同步进行。凭借超声刀具在切割止血迅速安全、同时不会有烟雾和焦痂、能够保证清晰的手术视野等不俗的表现，临床医师逐步将其应用于各种开放性手术中，并取得了良好的效果[10-11] 。Ivanov等[12]认为，超声刀在切割组织时，局部温度＜80℃，小于电刀的150℃左右，产生的热量远低于电刀所产生的热量，对切割周围组织的热损伤很轻，创伤相对更小。我们发现PPH术后外痔的处理实际上就是对于外痔痔核的剥除及痔上小动静脉血管的阻断，基于超声刀的优秀的切割与止血同步能力，我们将超声刀应用到PPH术后外痔的处理上，通过高频的机械震荡达到分离、剥除痔核与痔血管闭合同步进行的目的，我们发现这种方法有效的减少了术中出血及术后继发性出血，以为超声刀的使用彻底避免了丝线缝扎内痔顶端痔上动脉，相对于传统的外剥内扎对痔核的处理，最大限度的降低了术后缝扎创伤及丝线对肛门内括约肌的刺激，明显减轻了患者术后肛周疼痛、坠胀症状，同时由于操作简便，明显减少了手术时间。在我们观察得到的有统计学意义的指标是：术中出血量、手术时间、术后24H疼痛评分和术后继发性出血率，我们认为，超声刀一次性夹闭，凝固闭合血管与组织切割同时完成，避免剥离痔核内静脉丛、避免对痔小动脉进行缝扎止血、避免了丝线缝扎后对肛缘及括约肌的刺激、避免了打结不紧或者丝线早期脱落造成的继发性出血，同时减少了术中出血量和手术时间，降低了术后肛周疼痛，提高了患者的满意度。需要指出的是，超声刀对于外痔的处理虽具有诸多优势，但其本质上的处理理念是源于传统的外剥内扎术的，是处理方式的一种变更，对于肛周及痔在组织学上的影响很小，对于创面瘢痕及上皮化的过程并未发现进一步改善，对混合痔复发率的改善也有待更深入的研究。总而言之，对于重度环状混合痔行PPH环切后痔回缩不全患者加用超声刀痔切除，其疗效可靠，且具有术中出血少、手术用时短、术后疼痛轻等优点，目前作为一种安全有效且操作方便、术后痛苦小的手术方法，值得临床应用推广。[1] 王颖川，沈志鸿. 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哺乳期乳腺增生是很多新妈妈会出现的乳房疾病，是一种内分泌失调的疾病，其主要症状表现是以乳房周期性疼痛为特征。疼痛的特点起初为游漫性胀痛，触痛为乳房外上侧及中上部为明显，每月月经前疼痛会加剧，经后疼痛减退或逐渐消失。严重哺乳期乳腺增生经前经后均呈持续性疼痛。有时疼痛会向腋部、肩背部、上肢等处放射。哺乳期乳腺增生不单单需要提高自身免疫抵抗机能，同时面对乳腺增生的问题，还要拥有一份正确认识，时刻让自己保持精神乐观，心情舒畅，进行针对性的综合治疗。由于目前对哺乳期乳腺增生的发病机理和原因尚没有确切的了解，所以治疗基本上都是对症治疗，但往往也会带来一定得副作用。这里需要指出的是，对于乳腺增生比较严重的患者，一旦发现有短期内迅速生长或质地变硬的肿块，应高度怀疑其癌变可能，必要时行活检或患乳单纯切除，术中冰冻切片查到癌细胞者，应按乳癌处理。